Tuesday, April 07, 2009

تصمیم گیری پزشکی

1- «تام» یک ایمیل جمعی زده که بود که سخنرانی ماهانه گروه تصمیم گیری پزشکی (Medical Decision Making) جالب است و توصیه کرده بود که برویم. تصمیم گیری پزشکی یکی از پرطرفدارترین و جالب ترین زیرشاخه های علوم تصمیم گیری است. به طور کلی فضایی که پزشک ها و بیماران در آن تصمیم گیری می کنند فضای پیچیده و پرتنشی است و تصمیم ها می توانند منجر به زنده ماندن یا مردن آدم ها شود. مثلا چرا این بیمار باید عمل قلب بکند و آن یکی نه. چرا این باید به مراحل بعدی تست سرطان سینه برود و آن یکی نه. و چرا تصمیم این دو پزشک مختلف است و چه طور پزشک ها در طول زمان تصمیم های خود را تغییر می دهند... و زمانی که تصمیم گیری پزشکی را مرتبط کنید با تصمیم گیری های کلان دولت و اختصاص منابع مسئله سخت تر می شود.

2- سخنرانی در بیمارستان آلبانی برگزار می شد و یک جمع کوچک حدودا پانزده نفری بودند. ترکیب جمع جالب بود. چند پزشک متخصص در زمینه های مختلف، یک روانشناس و متخصص علوم تصمیم گیری، یک پزشک محقق در زمینه اخلاقیات در پزشکی، یک مردم شناس پزشکی (Medical anthropologist)، دو دکترای سیاستگذاری بهداشت و دو سه تا دانشجو.

3- محیط هم جالب بود. عموم آقایان کروات داشتند به جز من که تی شرت و شلوار جین پوشیده بودم! همدیگر را با فامیلی صدا می کردند آن هم به صورت "دکتر فلانی". پذیرایی، قهوه بود و نان و پنیر. ارائه کننده خوب حرف می زد. کار آماری در حد کافی بلد بود و حرف کیلویی نمی زد. چون اولین بارم بود به یکی از این سخنرانی ها می رفتم، قبل از این که سخنرانی ها شروع شود «تام» من را به یکی دو تا از آدم معروف های جمع معرفی کرد. کاری که عموما استادها در حمایت از دانشجوهایشان در این جا انجام می دهند.

4- من اطلاعات عمومی ام از زمینه سخنرانی کم بود و بیشتر به قسمتی که مربوط می شد به تصمیم گیری علاقه داشتم. سخنران یک neonatologist بود و سخنرانی در مورد تصمیم گیری در مورد نحوه مراقبت از نوزاد نارس قبل و بعد از تولد بود. مراقبت های ویژه از نوزادهایی که در بیست و دو سه هفتگی به دنیا می آیند مسئله پیچیده ای است. عموما در چنین شرایطی نوزاد شانس کمی برای زنده ماندن و پس از آن سالم ماندن دارد و تصمیم خانواده و دکتر در مورد انجام این مراقبت ها تصمیم دشواری است. خانواده ها به شدت احساسی هستند و نمی توانند عموما به راحتی "نه" بگویند و از دکتر به طور غیر مستقیم انتظار دارند که تصمیم برای شان بگیرد. تا جایی که فهمیدم trade off این تصمیم گیری مسائل مالی نیست چون دولت آمریکا مکلف به تامین آن است و بیشتر موضوع "تبعات این نوع نگهداری ها"ست. این نوع نگهداری ها می تواند در برخی شرایط عملا احتمال زنده ماندن نوزاد را تغییر چندانی ندهد و فقط منجر به عذاب های روحی طولانی مدت برای خانواده ها شود. و به جای یک نوزاد عملا زندگی یک خانواده برای مدتی تباه می شود. بعد هم این که اگر به زور وسایل زنده ماند می تواند از معلولیت های بلند مدت و شاید دائمی برخوردار باشد. ضمن این که منابع بیمارستان هم صرف می شود. (این آخری را من اضافه کردم.) برای همین یک گروه تحقیقاتی بر اساس داده های موجود مدلی را طراحی کرده که در آن شما با وارد کردن اطلاعات یک نوزاد نارس می توانید به احتمال زنده ماندن و سالم بودن او پی ببرید. این مدل هم در این وب سایت است و قابل استفاده برای همه. امتحانش کنید.

5- یکی از نکات جالب در بحث امروز میزان مفید بودن چنین اطلاعاتی در تصمیم گیری والدین بود. چند نظر مختلف وجود داشت. ارائه کننده معتقد بود که ارائه داده کمی به صورت یک نمودار (و نه احتمالات عددی) می تواند تاثیر مهمی در کمک به تصمیم گیری مناسب بگذارد. متخصص دیگری هم می گفت در حال حاضر بیماران قابلیت های علوم پزشکی را overestimate می کنند و امیدواری زیاده از حد تاثیرات منفی در تصمیم گیری هایشان و مقابله با نتایج ناگوار دارد. از این رو این داده های کمی خیلی می تواند مفید باشد. یکی از کسانی که شرکت کننده بود گویا این اتفاق برای نوزاد خودش افتاده بود و می گفت این اطلاعات فقط باعث دلسرد کردنش شده بود و بیشتر برایش شوک روحی ایجاد کرده بود وقتی دیده بود فرزند نارس اش 30 درصد شانس زنده ماندن دارد. عملا توصیه اش این بود که همان جمله های کلی و امیدوار کننده در این موارد بهترند.

6- به طور کلی برایم موضوع جالب بود. مشکلی که با کار در این حوزه ها دارم این است که هر چند عموما آدم بی احساسی هستم (!) تحمل دیدن تصاویر بیمارها را ندارم. وقتی ارائه کننده تصویر نوزاد بیچاره ای را نشان می داد که یک کم بزرگ تر از یک خودکار بود من تنها کسی بودم در آن جمع، که دیدن این اسلاید برایم سخت بود :-)

7- از بد روزگار رفتن من به بیمارستان آلبانی برای این ارائه هم زمان شده بود با رای دادگاه تجدید نظر در ایران علیه کامیار... تمام امروز نه حالی برای ام بود و نه امیدی... وقتی ارائه کننده در مورد تحقیقات اش و کاربرد آن در بیمارستان های منطقه حرف می زد و من یاد برخوردی می افتادم که با کامیار در ایران شد می خواستم از ته گلویم داد بزنم و ارائه را قطع کنم.. نمی دانم از حسودی، از عصبانیت، یا از بچگی ام... همین...

4 comments:

Banafsheh said...

خبری داری از کامیار؟

Mehran said...

ye serial hast be esme "House MD". yejooraayi shabihe Sherlock Holmes e, montaha dar hezaareye sevvom! Dr. House yek diagnostician e, ke ba case haaye pezeshki mesle puzzle barkhord mikone. didanesh khaali az lotf nist. ye tasvir khoobi az janbehaaye mokhtalefe tasmim giri dar masaa'ele pezeshki va ethical issue haaye marboote mide!

dar zemn... migan shakhsiate Gregory House, the most sophisticated TV character of all time e.

neo said...

khodaish payamadhaye ravani in etefaghat baraye ham bache o ham khunevade ziade o kar sakhtie.. tasmim haye sakht ro shayad bayad be shans o eghbal sepord o ziad darbarashun fek nakard...
nemidoonam...

احمد said...

سلام
لطفاً اين مطلب را بخوانيد و اگر صلاح ديديد نظر بدهيد و يا پستی در اين ارتباط بنويسيد.
باتشکر
http://sharifi123.blogfa.com/post-88.aspx