Tuesday, October 06, 2009

چرک نویس تز - 2

یکی از مسائلی که به آن علاقه مند شده ام به تفاوت روش (practice variation) معروف هستش. موضوع به طور کلی این است که چرا افراد مختلف در فعالیتی که ماهیت شبیه به هم دارد ممکن است شیوه های مختلف را برای انجام انتخاب کنند. هر چند ممکن است در حالت کلی روش های مختلف همه خوب باشند و همه برای فرد انجام دهنده بهینه باشند اما همیشه مسئله به این سادگی نیست.

practice variation بیشتر در حوزه بهداشت و سلامت مطرح شده است و ادبیات موضوع به این می پردازد که چرا پزشک های مختلف، یا بیمارستان های مختلف و یا شهرها و ایالت های مختلف روش های مختلفی را برای درمان انتخاب می کنند. مثلا چرا در برخی مناطق دکترها بیشتر تصمیم به عمل قلب می گیرند. این سوال برای دولت ها که می توانند سهم عمده ای از بیمه درمانی را تقبل کنند سوال مهمی است. به بیان دیگر از دیدگاه دولت ها (و نه لزوما پزشک ها) برخی از مناطق به صورت بهینه (مثلا در مورد عمل قلب) تصمیم نمی گیرند. خیلی ها سعی کرده اند که این موضوع را توضیح بدهند. من چهار توضیح محتمل که حاصل دو فرض متفاوت است را فهرست می کنم.

الف- ممکن است پزشک ها موجوداتی منطقی باشند که بر مبنای ماکزیمم کردن سود خود تصمیم می گیرند یا ممکن است که پزشک ها موجوداتی باشند که بر مبنای ماکزیمم کردن سلامت بیمار خود تصمیم بگیرند. (و البته بین این دو حالت هم ممکن است!) من برای راحتی بحث، اسم اولی را پزشک سودجو و دومی را پزشک سلامت جو می گذارم بدون آن که بخواهم داوری اخلاقی بکنم.

ب- ممکن است پزشک ها بر اساس اطلاعات کامل از محیط تصمیم بگیرند یا ممکن است اطلاعات آن ها محدود باشد و با تغییر اطلاعات رفتارشان تغییر کند.

با در نظر گرفتن این دو مورد به چهار حالت می رسیم. 1) پزشک سودجوی با اطلاعات کامل، 2) پزشک سوجوی با اطلاعات ناقص، 3) پزشک سلامت جو با اطلاعات کامل، 4) پزشک سلامت جو با اطلاعات ناقص.

در حالت 1 (پزشک سودجوی با اطلاعات کامل) تفاوت روش را باید به تفاوت مدل اقتصادی بیمارستان ها و نحوه پرداخت پول به پزشک ها، میزان درآمد شهرها، میزان هزینه و درآمد هر روش برای هر پزشک و ... مربوط کرد. به زبان ساده تفاوت پزشک ها به دلیل تفاوت متغیرهای اقتصادی محیطی آن هاست و گرنه همه در حال ماکزیمم کردن سود خود هستند و همه به صورت بهینه رفتار می کنند. در حالت 2 (پزشک سوجوی با اطلاعات ناقص) همه موارد شبیه به حالت اول است تنها این نکته که پزشک ها اطلاعات شان ناقص است و هر چند در دایره اطلاعات ناقص شان خوب عمل می کنند اما لزوما همه شان در ماکزیمم کردن سود موفق نیستند. از این رو تفاوت نه تنها به متغیرهای اقتصادی برمی گردد بلکه تحت تاثیر میزان داده های در دسترس پزشک ها نیز قرار می گیرد.

در حالت 3 (پزشک سلامت جو با اطلاعات کامل) تفاوت عملکرد پزشک ها به دلیل تفاوت بیماران آن ها، تفاوت وسایل در دسترس و ...است. در برخی شهرها بیمارها با شهرهای دیگر متفاوت هستند و به هر حال همه پزشک ها در حال ماکزیمم کردن سلامت مریض هستند. در حالت 4 (پزشک سلامت جو با اطلاعات ناقص) پزشک ها در حالی که در حال ماکزیمم کردن سلامت بیمار خود هستند دسترسی به داده های کافی در مورد توزیع بیماران محل و تفاوت دقیق روش های پزشکی و .. ندارند. از این رو تفاوت نوع رفتار پزشک ها می تواند به این مربوط شود که اطلاعات شان از محیط ناقص و متفاوت است. بدیهی است تفاوت آموزش پزشک ها (دانشگاهی که تحصیل کرده اند و ...) در حالت چهار و یا حتی سه می تواند قرار بگیرد. بسته به این که سوییچ کردن روش با توجه به تجربه انباشته روش منطقی باشد یا نه.

البته اضافه بر این حالت ها هم می توان حالت های دیگری را متصور شد. مثلا تفاوت شخصیت دکترها (مثلا ریسک گریزها شاید بیشتر تصمیم به روش مطمئن تری بگیرند تا بقیه).. یا تفاوت فرهنگ سازمانی.. و یا استفاده از هیوریستیک های تصمیم گیری به صورت دقیق تر (افراد ممکن است اصلا حتی در دامنه اطلاعات موجود هم منطقی تصمیم نگیرند).

اگر نظری دارید حتما بنویسید. در مورد شغل های دیگر چه.. فکر می کنید چرا راننده های تاکسی ممکن است راه های مختلف را برای رفتن از تجریش به آزادی انتخاب کنند؟ (فکر می کنم حالت اول) چرا سیاستمدارهای مختلف روش های مختلف انتخاب می کنند. (فکر می کنم حالت دوم) چرا والدین روش های مختلفی برای تربیت فرزند خود انتخاب می کنند؟ (فکر می کنم حالت چهارم)...

6 comments:

نيما نامداري said...

من متوجه نشدم چرا دسترسي به امكانات و كلا محيط موثر بر حرفه را جزيي از دسترسي به اطلاعات فرض كرده‌ايد. به نظر من محيط موثر بر كار شامل اكوسيستم منطقه و تسهيلات كاري بايد به عنوان يك معيار مستقل فرض شوند. چون پزشك مي‌تواند ميزان دسترسي خود به اطلاعات را تغيير دهد اما محيط به معنائي كه گفتم را نمي‌تواند.

Anonymous said...

سلام

در مثال پزشکان،تجربه من حالت های دیگری را نیز شامل می شود.
اصولا پزشکان متخصص داخلی (قلب، کليه، مغز واعصاب و ...) تمايل به درمان دارویی دارند و عمل جراحی را (که جراحان باید انجام دهند)تنها آخرین چاره می دانند. درصورتیکه جراحان خیلی ساده تر سراغ پیشنهاد جراحی می روند.
در تحلیل این رفتار علاوه بر عامل مشهود "سود/نفع مالی" عوامل دیگری نیز دخیلند که شاید بتوان آن را تحت عنوان کلی محیط (پاردایم) طبقه بندی کرد. عواملی همچون:
اصرار بر انجام کار توسط خود فرد:
-چون نمی خواهد به دیگری ارجاع دهد (شخصیت حرفه ای اش زیر سوال خواهد رفت!).
- چون وقت(عمر) بیشتری را در این زمینه صرف کرده با چم و خم آن آشناتر است. و "راه دستش است".

در اینگونه موارد اینکه چه مسیری طی شود بستگی به این دارد که نقطه شروع (گیریم تصادفی) از کدام نقطه باشد و در طول فرایند تصمیم گیری چه نیروهایی به تصمیم گیرنده (در این موارد بیمار!) وارد شوند و عکس العمل تصمیم گیرنده به این نیروها چگونه باشد!

فکر می کنم قسمت عمده تبلیغات (تیزر، بیلبورد و ...) برای تأثیر گذاری بر این قسمت ها است.

Soheil said...

سلام.
به نظر من این دو فرض و چهار حالت ناشی از اونا یه مفهوم سازی قویه. شاید بشه ازش استفاده ی بهتری کرد. مثلاً به این شکل که نیایم فرض کنیم همه ی پزشکا توی یکی از این چهار حالتن. شاید بشه گفت بخشی از تفاوتهای بین پزشکا دقیقاً به این بر می گرده که توی کدوم یکی از این چهار تا حالت باشن. اون وقت دیگه نباید این چهار حالت رو برونزا و از قبل تعیین شده در نظر بگیریم. بلکه باید فکر کنیم که چه چیزی باعث می شه یه سری پزشکا سودجو شن و یه سری سلامت جو یا چه چیزی باعث میشه یه سری پزشکا اطلاعات خوبی داشته باشن و یه سری دیگه نداشته باشن.

Soheil said...

در واقع اینطوری میشه در دو مرحله فکر کرد و در هر مرحله از دست پیچیدگی های مربوط به اون یکی مرحله راحت بود:
اول اینکه چه عواملی تعیین می کنه که پزشکا تو کدوم یکی از این چهار دسته قرار بگیرن
دوم اینکه چه عواملی باعث میشه که در داخل هر دسته هم تفاوت روش داشته باشیم.

navid said...

به نیما: فکر می کنم تفاوت قائل شده بودم... ولی حرفت درسته به هر حال.

به بی نام: منظورت این است که یک ئکتر می تواند نه سودجو باشد و نه سلامت جو... می تواند احترام یا پرستیژ را ماکزیمم کند... من ترجیح می دم این رو در دسته همون سودجو بگذارم ولی قبول دارم که ماهیتا متفاوت هستند.--- تفاوت تجربه هم تفاوت اطلاعات است و در دسته دو یا چهار قرار می گیرد.

سهیل: حرفت درسته.. ممکنه تفاوت به تفاوت آدم ها در اسن که سودجو یا سلامت جو باشند مربوط بشه.

mehdi said...

salam navide aziz,
in link shaayad rabte chandaani be kaaret nadaashte bashe amma ye scope e jadid az avaamel ro baraye man baaz kard.

http://www.ted.com/talks/rebecca_saxe_how_brains_make_moral_judgments.html

movafaq bashi